Consentement au transfert de dossier patient
Nom du patient :
Adresse :
Veuillez noter que votre nom et votre adresse seront remplis une fois que vous aurez donné votre consentement.
Nom de la pharmacie :
Pillway
Adresse :
Pillway central : 19-3 Brewster Rd, Brampton, ON, L6T 5G9
-ou-
Pillway ouest : 7063 Venture St, Unit 104, Delta, BC, V4G 1H8
Je reconnais et consens au transfert de mes ordonnances et de mes dossiers médicaux à la pharmacie mentionnée ci-dessus. Je suis conscient que ce document sera transmis à mon pharmacien actuel pour l'informer de mon consentement. Je confirme que mon choix a été fait volontairement et que je conserve le droit de changer de pharmacie quand je le souhaite. En cas de tel événement, cette autorisation cessera d'être effective.
Opérations pharmaceutiques :
Les médicaments et services pharmaceutiques affichés sont exclusivement offerts par les pharmaciens de Pillway. En fournissant ces services, ils agissent uniquement en tant que représentants de la Pillway.